ISTTS : Penerimaan Mahasiswa Baru

Data Calon Mahasiswa

Mendaftar Untuk Periode :

Nama Lengkap :

NISN :

No. KTP :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Laki-Laki

Perempuan

Status Sipil :

Agama :

Alamat :

Kota :

Kode Pos :

Alamat Surat :

Kota Surat :

Kode Pos Surat :

No. Telp. :

No. Handphone (tanpa pemisah) :

Email :

Kewarganegaraan :

WNI

WNA

Data Pendidikan Formal

Nama Perguruan Tinggi :

Alamat Perguruan Tinggi :

Kota Perguruan Tinggi :

Jurusan :

Tahun :

s/d

IPK :

Gelar :

No.	Nama & Alamat Perguruan Tinggi	Jurusan	Tahun		IPK	Gelar
No.	Nama & Alamat Perguruan Tinggi	Jurusan	Mulai	Sampai	IPK	Gelar

Data Pendidikan InFormal

Nama :

Alamat :

Kota :

Bidang :

Tahun Mulai :

Durasi :

No.	Nama & Alamat Pendidikan	Bidang	Tahun	Durasi

Data Penguasaan Bahasa Asing

Nama Bahasa :

Kemampuan Mendengar : Baik Sedang Kurang

Kemampuan Berbicara : Baik Sedang Kurang

Kemampuan Membaca : Baik Sedang Kurang

Kemampuan Menulis : Baik Sedang Kurang

No.	Nama Bahasa	Lisan		Tulisan
No.	Nama Bahasa	Mendengar	Berbicara	Membaca	Menulis

Sertifikasi

Nama Sertifikasi :

Instansi Pemberi Sertifikasi :

Tahun :

No.	Nama Sertifikasi	Instansi Pemberi Sertifikasi	Tahun

Data Penelitian dan Penerbitan

Judul Penelitian :

Tahun Selesai :

Judul Penerbitan :

Tahun Penerbitan :

No.	Judul Penelitian	Tahun Selesai	Judul Penerbitan	Tahun Penerbitan

Data Mata Kuliah (khusus Dosen)

Mata Kuliah :

Semester :

Tahun :

No.	Mata Kuliah	Semester	Tahun

Kelengkapan

Ijazah S1 (Legalisir) :

Akte Kelahiran :

Captcha :

*pastikan semua data benar